請求日	令和　　年　　月　　日	
調布市長　宛
調布市特定子ども・子育て支援施設等の利用に伴う既払利用料等償還請求書
【令和７年４月分～令和７年９月分請求用】
私は，子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定により，施設等利用費の給付について，下記のとおり請求しますので，指定する口座に振り込んでください。
なお，施設等利用費の審査に当たり，次の事項に同意します。
１　　　申請者と認定子どもが，調布市内に居住していることを調布市が住民基本台帳等で確認すること。
2　　　実際に利用していることを調布市が対象施設に対して確認すること。
３　　　利用料の支払い状況を調布市が対象施設に対して確認すること。
４　　　課税状況を調布市が保有する公簿等で確認すること。
1　施設等利用給付認定保護者（請求者）
フリガナ	
	認定
子ども
との続柄	
　	生年月日		
氏名				現住所		
2　認定子ども(認定子どもごとに申請してください。）
認定種別（法第30条の4）	□　第1号　□第2号 □　第3号	認定番号		
生年月日		フリガナ		
令和7年4月1日～令和7年9月30日の住所	氏名	　	
□ 現住所のとおり　 □ 転入した  □ 転出した			
上記で転入又は転出に該当した場合は転入・転出日を記入		

記入不要

調布市保護者負担軽減事業費補助金申請書に
　ご記入いただいた口座にお振込みします。

3　償還払の振込先を記入してください(※1）。
金融機関名	預金種目	□ 普通　　　　 □ 当座	
銀行・信用金庫
農協・信用組合	支店
出張所	口座番号								
		口座名義人	フリガナ		
			氏名		
※1　申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は，下記委任欄を記入してください。
委任欄：上記施設等利用費の受領に関することを上記の口座名義人に委任します。
委任者（申請者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
4　利用（在籍）した施設・事業について記入してください（複数記入可）。
(1)　幼稚園，国立大学付属幼稚部，特別支援学校幼稚部について
フリガナ	　	所在地
（市外の場合のみ記入）	〒
電話：	
幼稚園等
名称	　			
契約している預かり保育利用料（何れかにレを記入し金額を記入)※2	□	月額	円□	日額	　　	円□	時間	円	
令和7年4月1日～令和7年9月30日の在籍状況	 □期間中在籍　　　□　 途中入園した   □ 途中退園した	
上記で，途中入園又は途中退園に該当した場合はその年月日を記入		
預かり保育事業の利用（2号・3号認定のみ記入）	□　利用あり　　　　　　　□　利用なし	
※2　利用料の設定が月単位を越える（四半期，前期・後期等）場合は，当該利用料を当該期間の月数で除して，当該利用料の月額相当分を算定し，月額欄の□にレを記入し，算定した月額相当分を記入してください。
＜裏面も記入してください＞

（2） 認可外保育施設，一時預かり事業，病児保育，子育て援助活動支援事業について
（幼稚園（在籍園）の預かり保育事業以外の利用がある方のみ記入）※3
①	フリガナ		所在地	〒
電話：	
	施設・
事業名				
	契約している利用料※2	□ 月額　　　　　　　 円	□ 日額　　　　　　　 円	□　時間額　　　　　　　 円	
②	フリガナ		所在地	〒
電話：	
	施設・
事業名				
	契約している利用料※2	□ 月額　　　　　　　 円	□ 日額　　　　　　　 円	□　時間額　　　　　　　 円	
③	フリガナ		所在地	〒
電話：	
	施設・
事業名				
	契約している利用料※2	□ 月額　　　　　　　 円	□ 日額　　　　　　　 円	□　時間額　　　　　　　 円	
④	フリガナ		所在地	〒
電話：	
	施設・
事業名				
	契約している利用料※2	□ 月額　　　　　　　 円	□ 日額　　　　　　　 円	□　時間額　　　　　　　 円	
※3 預かり保育事業を利用されている方は，在籍園の預かり保育事業が教育時間を含む平日の預かり保育の提供時間数が8時間未満又は年間（平日・長期休業中・休日の合計）開所日数が200日未満の場合に記入してください。

5　施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入してください。
（1） 幼稚園，国立大学付属幼稚部，特別支援学校幼稚部
今年度分の入園料を支払った場合に記入(ａ)	入園年月日（年月日）　　　入園料（円）	
利用年月	今年度分の支払った
入園料の
月額換算額
（b=a/12） 	支払った
月額利用料
（保育料）
（ｃ）	支払額合計
（d=b+ｃ）	月額上限額
（ｅ）	請求額
（dとeを比較して小さい方）	
年月	円	円	円	円	円	
年月	円	円	円	円	円	
年月	円	円	円	円	円	
年月	円	円	円	円	円	
年月	円	円	円	円	円	
年月	円	円	円	円	円	
（2） 幼稚園（在籍園）の預かり保育事業（認可外保育施設等の利用（※3参照）含む。）
利用年月	在籍園の預かり保育事業	認可外保育施設等に支払った金額(d）	請求額
(「ｃ+ｄ」か月額上限額※4の低い方を記入)	
	施設に支払った金額(a）	利用日数	対象額(b)
(450×利用日数）	aとbの金額の低い方を記入
（ｃ）			
令和7年4月	円	日	円	円	円	円	
令和7年5月	円	日	円	円	円	円	
令和7年6月	円	日	円	円	円	円	
令和7年7月	円	日	円	円	円	円	
令和7年8月	円	日	円	円	円	円	
令和7年9月	円	日	円	円	円	円	
※4　月額上限額は，2号認定が「11,300円」，3号認定が「16,300円」です。
（3） 認可外保育施設，一時預かり事業，病児保育，子育て援助活動支援事業
利用年月	認可外保育施設に支払った
月額利用料
（保育料）
（a）	一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業に支払った月額合計利用料
（b）	支払額合計
（c=a+ｂ）	月額上限額
（d）	請求額
（cとdを比較して小さい方）	
年月	円	円	円	円	円	
年月	円	円	円	円	円	
年月	円	円	円	円	円	
年月	円	円	円	円	円	
年月	円	円	円	円	円