年　　月　　日　　
　　　調布市長　あて
申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
E-MAIL　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　調布市印刷物等に掲載する有料広告の取扱いに関する要綱第８の規定により，広告の原稿等を添えて下記のとおり申し込みます。

記

　１　広告掲載希望の印刷物等の名称

　２　広告の内容

　３　広告料金の支払予定額

　※下欄には記入しないでください。

審査結果	備考	決定日	決定番号	係	係長	課長補佐	課長	
		月 　日	号