申込日　　　　　年　　月　　日　　
　　　調布市長　宛
申込者（保護者）　住　　所　　　　　　　　　　　
　　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
調布市子ども発達センター通園事業利用申込書
　調布市子ども発達センターの通園事業を利用したいので、次のとおり申し込みます。
フリガナ | | 在籍する保育園 |
児童氏名 | | ・幼稚園の名称 |
生年月日 | 年　　月　　日（　　歳） | 性　別 | 男　・　女

居住状態

□　申込者と同居
□　申込者と別居（住所・電話番号を記入）
　住所
　電話　　　　（　　　）

診断による障害名 | | 診断機関 |

申込者の続柄

父　・　母　・　その他（　　
）

送迎の利用

有　・　無

利用期間 | 年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

利用を希望
する理由・
現在の状況

受給者証
の内容等

支給決定
の種別

□　児童発達支援
□　その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

| 支給決定期間 | 年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
| 支給量等 |
| 利用者負担 上限月額 | 円