申込日　　　　　年　　月　　日　　
　　　調布市長　宛
申込者（保護者）　住　　所　　　　　　　　　　　
　　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
調布市子ども発達センター通園事業利用申込書
　調布市子ども発達センターの通園事業を利用したいので，次のとおり申し込みます。
フリガナ		在籍する保育園		
児童氏名		・幼稚園の名称		
生年月日	　　　　年　　月　　日（　　歳）	性　別	男　・　女	
居住状態	□　申込者と同居
□　申込者と別居（住所・電話番号を記入）
　住所
　電話　　　　（　　　）	
診断による障害名		診断機関		
申込者の続柄	父　・　母　・　その他（　　
）　	送迎の利用	有　・　無	
利用期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
利用を希望
する理由・
現在の状況		
受給者証
の内容等	支給決定
の種別	□　児童発達支援
□　その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	支給決定期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	支給量等		
	利用者負担
上限月額	　　　円