(事業者向け)要介護認定情報提供申請書

こちらの申請書は事業者の方が使用するものです

介護予防・介護サービス計画作成のために、「調布市要介護認定情報」が必要な場合は、この申請書をダウンロードし、記入漏れ、誤記入のないように申請してください。不備があった場合には提供できません。

申請書記入上の注意

1. 対象者の氏名、生年月日、住所、認定日を必ず被保険者証で確認のうえ記入ください。
2. 所属の事業所名、住所、電話番号、申請者氏名、介護支援専門員登録番号を明記してください。
3. 要介護・要支援等申請中の方の情報提供は、原則、行っておりません。

申請方法

窓口申請

要介護認定情報提供申請書を「調布市役所2階高齢者支援室　介護認定係」へ提出してください。
(注)申請受理後の6開庁日目に介護支援専門員証で申請者本人を確認し、お渡しいたします。

例：令和6年10月1日(火曜日)に受理した場合、同年10月9日(水曜日)以降にお渡しが可能です。

なお、提供日から1か月以内に受け取りに来庁されない場合は破棄いたします。

郵送申請

必要書類

1. 要介護・要支援認定情報提供申請書
2. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(すでに提出されている場合には、必要ありません。)
   (注)担当者氏名の記載があるもの。
   (注)対象者が調布市から転出している場合は、現在お住まいの自治体の受理印が押された居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の写し。
3. 介護支援専門員証の写し
4. 返信用封筒(定型内)
   宛名面に住所、事業所名、申請者氏名を記入し、郵便切手を貼ってください。個人情報のため、簡易書留で返送いたします。所定の切手料金を御確認ください。
   (注)令和6年10月1日より郵便料金の改訂がありますので御注意ください。返信用封筒切手代の目安は「1件から4件　460円(定型・簡易書留、50ℊまで)」
5. (同意書)
   対象者が情報開示に同意していない場合は、本人の同意書が必要です。

上記5点(4点)を同封のうえ、下記宛先まで普通郵便で郵送してください。

送付先

郵便番号182-8511　東京都調布市小島町2丁目35番地1　調布市役所
高齢者支援室　介護認定係

(注)情報提供ができない場合

1. 主治医が、意見書開示に同意していない場合。
2. 申請書類に不備がある場合。

外部リンク

郵便物の特殊取扱料の改定、荷物の付加サービスの料金改定および廃止ならびに国際郵便料金の改定(外部リンク)

ダウンロード

• 要介護認定情報提供申請書(PDF：220KB)
• 要介護認定情報提供申請書(別紙)(PDF：126KB)
• 同意書(注)情報開示に本人同意がない場合は、同意書が必要です。(PDF：48KB)