(新型コロナワクチン)ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の交付申請

接種証明書とは

予防接種法に基づいて市区町村で実施された新型コロナワクチンの接種記録等を証明するものです。

(注)発行できるのは特例臨時(令和6年3月31日以前)接種分に限ります。

対象者

接種日時点で調布市に住民登録をしていた方

(注)製薬会社等が行う治験、外務省事業(海外在留邦人等への接種)、防衛省事業(防衛省が雇用した在日米軍基地に勤務する従業員への接種)において接種をされた方は、申請日時点で住民登録が調布市にあることで対象となります。

発行費用

無料

申請・取得方法

必要書類をご持参のうえ、下記窓口までお越しください。
申請後、郵送にて接種証明書を交付します(交付まで2週間程度かかる場合があります)。

調布市文化会館たづくり西館4階　健康推進課
(注)開設時間は平日の午前8時30分から午後5時15分まで

申請に必要な書類

日本国内用

1. 申請書
2. 運転免許証など、氏名・生年月日・住所の確認できる本人確認書類
   (注)旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合は、それらが確認できる書類
3. 接種券の写し(所持している場合のみ)
4. 接種済証(医療従事者等の方は接種記録書)の写し(所持している場合のみ)
5. (代理の場合)委任状・代理人の本人確認書類
   (注)証明が必要な方の自署があるもの

(注)治験、外務省事業(海外在留邦人のかた等)、防衛省事業(在日米軍基地で接種を受けたかた)にて接種をされたかたは、接種記録書、CDCカードなどのワクチン名、接種日、ロットナンバーの3点が確認できるものをご用意ください。

海外用及び日本国内用

1. 申請書
2. 旅券(パスポート)
   (注)旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合は、それらが確認できる書類
   (注)有効期間内のものに限ります。
3. 接種券の写し
   (注)接種券を紛失した場合は、原則、マイナンバーが確認できる書類の写し
   いずれも提示できないときは、住所が記載された本人確認書類
4. 接種済証(医療従事者等の方は接種記録書)の写し
5. (代理の場合)委任状・代理人の本人確認書類
   (注)証明が必要な方の自署があるもの

(注)治験、外務省事業(海外在留邦人のかた等)、防衛省事業(在日米軍基地で接種を受けた方)にて接種をされたかたは、接種記録書、CDCカードなどのワクチン名、接種日、ロットナンバーの3点が確認できるものをご用意ください。

ダウンロード

• 新型コロナウイルス予防接種証明書交付申請書(PDF：238KB)
• 委任状(PDF：49KB)