印刷
ページ番号：2000
掲載開始日：2022年4月1日更新日：2024年10月11日
ここから本文です。
共同生活援助(グループホーム)事業者登録申請・請求様式
共同生活援助(グループホーム)都加算請求様式
共同生活援助(グループホーム)事業者から市への都加算請求様式です。
請求締切日・支払日
サービスを提供した月ごとに、翌月10日まで(土曜日・日曜日・祝日の場合はその次の平日まで)に、以下の請求書類を郵送又は持参にて障害福祉課に御提出ください。概ね請求の翌月に登録銀行口座に運営費を振込でお支払いします。
(注)請求書類に不備があった場合、支払が遅れる場合があります。
請求時の提出書類
- 都加算請求書(共同生活援助)
- 都加算明細書(共同生活援助)
- 訓練等給付費明細書の写し
- サービス提供実績記録票の写し
- (初回のみ)債権者登録兼支払金口座振替依頼書(調布市独自様式)
- (初回のみ)都道府県からの指定通知書の写し
- (初回及び4月)都加算請求書(別紙)(共同生活援助)
- (初回及び受審後)第三者評価
- (注1)毎月の請求には1から4の書類を御提出ください。
- (注2)登録後、事業所の名称や所在地、代表者、支援費の支払口座等の変更があった場合は、その内容により市への届出が必要となりますので、障害福祉課まで御連絡ください。
- (注3)請求書等の書類は「東京都障害者サービス情報」の「書式ライブラリー」からダウンロードができます。