日常生活用具事業者登録申請・請求様式

事業者登録の申請

障害者総合支援法(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律)に基づく日常生活用具等給付(地域生活支援事業)について、日常生活用具の購入、住宅設備の改善及び屋内移動の設備(以下「日常生活用具等」という。)に関するサービスを提供し、支援費を請求するためには、調布市への事業者登録が必要です。

登録を希望される事業者の方は、事前に障害福祉課にご連絡いただき、下記「ダウンロード」から必要書類をダウンロードして作成のうえ、電子メール又は郵送にてご提出ください。

関連リンク

地域生活支援事業

ダウンロード

• (日常生活用具)事業者登録申請書(ワード：38KB)
• (日常生活用具)事業者登録申請書(PDF：162KB)
• (日常生活用具)事業者登録申請書(記入例)(PDF：170KB)
• (日常生活用具)債権者登録申請書(PDF：834KB)
• (日常生活用具)債権者登録申請書(記入例)(PDF：956KB)

変更の届出

登録後、事業所の名称や所在地、代表者、支援費の支払口座等の変更があった場合は、その内容により市への届出が必要となります。

事業所名、所在地、連絡先、法人名、代表者名等の変更

以下の「登録変更届」(押印不要)を電子メール又は郵送にてご提出ください。

支払先口座の変更

「債権者登録兼支払口座振替依頼書」を作成し、押印のうえご提出ください。

ダウンロード

• 登録変更届(ワード：38KB)
• (PDF版)登録変更届(PDF：106KB)