委任状のダウンロード

委任状(後期高齢者医療制度)

• 後期高齢者医療に係る各種申請などにおいて、本人に代わって代理人が手続きする場合、代理人に委任していることを証する委任状が必要です。(申請内容によっては委任状が必要ない場合があります。詳しくはお問い合わせください。)以下の委任状(雛形)をご利用ください。
• 委任状は申請者本人が記入作成してください。
• 消せるペンは使用しないでください。
• 委任状は委任する方の意思が確認できる内容であれば、用紙・書式は問いませんが、必ず以下の内容をご記入ください。
  あて先「東京都後期高齢者医療広域連合長」「調布市長」あて
  委任状の作成日
  委任者(依頼した方)の住所、氏名、連絡先
  代理人(窓口に来る方)の住所、氏名、連絡先
  委任内容(具体的に記入願います。例：マイナンバーカードの保険証利用登録解除の申請に関すること)

委任状(雛形)(PDF：88KB)