介護保険 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

届出書

在宅サービス(訪問介護等)を利用する場合、ケアマネジャーが作成する「居宅サービス計画(ケアプラン)」に基づいてサービスが提供されますので、あらかじめ調布市に居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する居宅介護支援事業所および担当ケアマネジャー等について届け出る必要があります。

届出方法

調布市役所介護保険担当の窓口に持参または郵送で提出してください。

また、事業所を変更した場合は「変更事由」と「変更年月日」を記入の上、改めて提出していただく必要があります。

なお、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターへ提出を依頼することができます。

• (注)居宅介護支援事業所の一覧について
  最新の居宅介護支援事業所の一覧は、下記のリンク先の「居宅介護支援事業所一覧」をご参照ください。なお、一覧に掲載していない居宅介護支援事業所や調布市外の居宅介護支援事業所に依頼することも可能です。
• (注)同一居宅介護支援事業所内でのケアマネジャー変更について
  人事異動等に伴い同一事業所内で複数利用者の担当ケアマネジャーが変更となる場合は、「担当ケアマネジャー変更届出書」で一括変更することができますので、下記のリンク先の「同一居宅介護支援事業所内でのケアマネジャー変更」をご参照ください。
• (注)個人番号(マイナンバー)欄の記載について
  個人番号(マイナンバー)欄の記載の詳細については、「介護保険制度におけるマイナンバー対応」をご確認ください。

関連リンク

• ケアプランの作成・居宅介護支援事業所一覧
• 介護保険制度
• (事業者向け)同一居宅介護支援事業所内でのケアマネジャー変更
• 介護保険制度におけるマイナンバー対応

届出様式について

「要支援1・2」と「要介護1から5」では届出様式が異なりますのでご注意ください。(ワード形式はファイルに直接書き込み可能です。ダウンロードしてお使いください)

要介護1から5の方「居宅サービス計画作成依頼届出書」

必要事項をご記入のうえ、調布市役所介護保険担当の窓口に持参または郵送で提出してください。

ダウンロード

• 記入例_居宅サービス計画作成依頼届出書(要介護1から5の方)(PDF：221KB)
• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(要介護1から5の方)(ワード：47KB)
• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(要介護1から5の方)(PDF：148KB)

要支援1・2の方「介護予防サービス計画作成依頼届出書」

令和6年3月末まで、原則として、「地域包括支援センター」からの届出となっていましたが、令和6年4月から、市区町村の介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業者も提出が可能となりました。

提出方法
必要事項をご記入のうえ、調布市役所介護保険担当の窓口に持参または郵送で提出してください。

ダウンロード

• 記入例_介護予防サービス計画作成依頼届出書(要支援1・2の方)(PDF：448KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(要支援1・2の方)(ワード：61KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(要支援1・2の方)(PDF：362KB)

(令和6年度改正)介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業者向け

介護予防支援と介護予防ケアマネジメントの変更にかかる注意点

介護予防支援の利用者について、介護予防サービスの中止・休止等により、月のサービス利用が総合事業のみになった場合、当該月は介護予防ケアマネジメントの対象者となります。

介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業者は、介護予防ケアマネジメントを直接行うことができません。この場合、地域包括支援センターが担当となり、介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書を市に提出します。

なお、介護予防サービスを再開する場合は、あらためて介護予防サービス計画作成の届出を提出してください。

(注)各地域包括支援センターと包括的な委託契約を結んでいる場合は、上記の届出に代えて市担当への電話連絡にて登録変更できます。

担当高齢者支援室介護給付係電話042-481-7321