トップページ > 健康・医療・福祉 > 介護保険 > 介護保険制度とサービス > 介護保険負担限度額認定申請書
印刷
ページ番号：12726
掲載開始日：2024年8月23日更新日：2026年7月29日
ここから本文です。
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定とは
介護保険施設での「食費」や「居住費(滞在費)」は、原則、介護保険の給付対象外ですので、利用者の方にお支払いいただくことになります。ただし、所得が低い方は、「介護保険負担限度額認定」を受けることにより、食費・居住費(滞在費)の負担が軽減されます。介護保険負担限度額の認定については、次のとおりです。
介護保険負担限度額認定の対象要件
対象要件
- 世帯全員の市町村民税が非課税である
- 配偶者の市町村民税が非課税である(住民票上の世帯が異なる場合も含む)
- 預貯金などの資産(有価証券等含む)が基準額以下
(注)生活保護を受けている方は、対象要件に関わらず負担限度額認定の対象となります。
(注)認定後、市民税課税世帯となった場合や配偶者が市民税課税となった場合、預貯金等の金額が基準額を超えた場合は、認定証を介護保険担当へ返還していただきます。また、対象要件を満たさない期間に減額された額があれば事業所へ返還していただくことになりますのでご注意ください。
対象要件及び利用者負担段階については、こちらの「介護保険負担限度額認定の申請について」(PDF:594KB)でも確認できます。2番「介護保険負担限度額認定申請手順」に沿ってご確認いただいた結果、対象になる場合はご申請ください。
対象サービス
- 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)における「居住費」「食費」
- 介護老人保健施設における「居住費」「食費」
- 介護療養型医療施設における「居住費」「食費」
- 介護医療院における「居住費」「食費」
- ショートステイ(短期入所生活介護・短期入所療養介護)における「滞在費」「食費」
食費・居住費(滞在費)の負担限度額(令和8年8月から金額が変更になります)
令和8年8月から負担限度額認定制度の一部が見直されます。
主な変更点として、食費については基準となる額が1日あたり100円引き上げられます。それに伴い、第3段階(1)の方は1日あたり30円の負担増、第3段階(2)の方は1日あたり60円の負担増となります。居住費についても、第3段階(2)の一部の方は1日あたり100円引き上げられ、1か月ではおおよそ3000円の負担増となる見込みです。また老齢基礎年金の満額支給額の引き上げをふまえ、所得に応じた区分も見直されます。
| 費用様式 | 基準費用額 | 第1段階 | 第2段階 | 第3段階(1) | 第3段階(2) |
|---|---|---|---|---|---|
| 食費(注1) |
1,445円 |
300円 (300円) |
390円 (600円) |
650円 (1,000円) |
1360円 (1,300円) |
| 多床室(特養等) | 915円 | 0円 | 430円 | 430円 | 430円 |
| 多床室(老健・医療院等)(注2) | 697円 | 0円 | 430円 | 430円 | 430円 |
| 多床室(老健・医療院等)(注3) | 437円 | 0円 | 430円 | 430円 | 430円 |
| 従来型個室(特養等) | 1,231円 | 380円 | 480円 | 880円 | 880円 |
| 従来型個室(老建・医療院等) | 1,728円 | 550円 | 550円 | 1,370円 | 1,370円 |
| ユニット型個室的多床室 | 1,728円 | 550円 | 550円 | 1,370円 | 1,370円 |
| ユニット型個室 | 2,066円 | 880円 | 880円 | 1,370円 | 1,370円 |
| 費用様式 | 基準費用額 | 第1段階 | 第2段階 | 第3段階(1) | 第3段階(2) |
|---|---|---|---|---|---|
| 食費(注1) | 1545円 |
300円 (300円) |
390円 (600円) |
680円 (1,030円) |
1,420円 (1,360円) |
| 多床室(特養等) | 915円 | 0円 | 430円 | 430円 | 530円 |
| 多床室(老健・医療院等)(注2) | 697円 | 0円 | 430円 | 430円 | 530円 |
| 多床室(老健・医療院等)(注3) | 437円 | 0円 | 430円 | 430円 | 430円 |
| 従来型個室(特養等) | 1,231円 | 380円 | 480円 | 880円 | 980円 |
| 従来型個室(老健・医療院等) | 1,728円 | 550円 | 550円 | 1,370円 | 1,470円 |
| ユニット型個室的多床室 | 1,728円 | 550円 | 550円 | 1,370円 | 1,470円 |
| ユニット型個室 | 2,066円 | 880円 | 880円 | 1,370円 | 1,470円 |
(注)施設には、基準費用額(平均的な居住費用)と上表の負担限度額との差額が、補足給付として、介護保険から給付されます。
(注1)負担限度額(日額)括弧表記金額はショートステイの場合
(注2)室料を徴収する場合
(注3)室料を徴収しない場合
申請
申請方法
次の1、2のどちらかの方法で申請いただけます。
- 郵送(送付先)
郵便番号182-8511
東京都調布市小島町2-35-1調布市役所高齢者支援室介護保険担当
負担限度額認定担当あて - 介護保険担当の窓口(市役所2階)へ直接提出
(注)窓口申請の場合、確認に時間を要する可能性がございます。御来庁の際は時間に余裕をもってお越しください。
提出書類
- 介護保険負担限度額認定申請書
下記のPDFまたはワードの申請書をダウンロードください。 - 預貯金などに関する添付資料(通帳の写しなど)
(注)下記「介護保険負担限度額認定について(記入例と提出書類)」を参考にしていただき、ご記入願います。
(注)平成28年1月1日より、マイナンバー(個人番号)の記載が必要となります。取扱いの詳細については、「介護保険制度におけるマイナンバー対応」をご確認ください。
申請書
- 介護保険負担限度額認定申請書(PDF:233KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書(ワード:34KB)
- 介護保険負担限度額認定について(記入例と提出書類)(PDF:1,169KB)
- (参考)預貯金欄別紙(エクセル:11KB)
- (参考)預貯金欄別紙(PDF:230KB)
(注)「(参考)預貯金欄別紙」については、申請書の預貯金欄に書き切れない場合にご使用ください。
その他注意事項
- 負担限度額認定の適用は、申請書を提出された日の属する月からとなり、後日認定証を郵送します。なお、軽減を受けるためには、事業所へ認定証の提示が必要です。
- 認定後、市民税課税世帯となった場合や配偶者が市民税課税となった場合、預貯金等の金額が基準額を超えた場合は、認定証を介護保険担当へ返還していただきます。また、対象要件を満たさない期間に減額された額があれば事業所へ返還していただくことになりますのでご注意ください。
- 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合は、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、それまでに受けた給付額に加え、最大2倍の加算金(給付額と併せ最大3倍の額)を納付していただく場合があります。