国民健康保険加入者の限度額適用認定証

医療機関に「限度額適用認定証」「標準負担額減額認定証」を提示すると、医療機関窓口での保険診療分の支払いが自己負担限度額までになります。

なお、マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証がなくても、自己負担限度額が適用されます。限度額適用認定証の申請が不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

限度額適用認定証のしくみ

(例)70歳未満の(ウ)の区分の方が、入院時の総医療費に100万円かかった場合

限度額適用認定証なしで医療機関等を受診した場合

1. 患者が、医療機関窓口へ医療費自己負担分3割(30万円)を支払う。
2. 診療月からおおむね3か月後に、保険年金課が患者の世帯主に高額療養費支給申請書を送付する。
3. 患者が、必要事項を記入した高額療養費支給申請書を保険年金課へ提出する。
4. 患者の世帯主に、窓口支払額(30万円)から自己負担限度額(87,430円)を差し引いた高額療養費(212,570円)が支給される。

限度額適用認定証またはマイナ保険証を医療機関等へ提示した場合

1. 患者が、医療機関窓口へ自己負担限度額(87,430円)を支払う。
2. 医療機関が、保険年金課へ高額療養費を請求する。
3. 医療機関に、高額療養費(212,570円)が支給される。

申請方法

申請書に記入いただき、下記宛先へ郵送してください(保険年金課窓口でも受け付けます)。

申請書が市に届いてから、1週間ほどで住所登録地に認定証を送付します。

申請書の宛先

郵便番号182-8511　東京都調布市小島町2-35-1

調布市福祉健康部保険年金課給付係　限度額認定証担当　宛

(注)封筒に必ず切手を貼り、申請する方の住所と名前を記入してください。

来庁申請時の持ち物

1. 認定を受ける方の国民健康保険被保険者証または資格確認書等の被保険者記号番号がわかるもの
2. 世帯主の方と限度額適用認定証をお使いになる方、両方の個人番号(マイナンバー)がわかるもの(例 「マイナンバーカード」、「個人番号通知カード」)(注)マイナンバーがわからなくても申請できます。
3. 来庁者の本人確認書類(例 マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど)

申請書ダウンロード

• 調布市国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF：73KB)
• 調布市国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(記入例)(PDF：126KB)

申請の際の注意点

国民健康保険加入者で原則、保険税の滞納がない方が対象です。保険税の滞納がある方は、納税課で納付相談をお願いします。

• 第三者行為(交通事故や傷害事件)で利用する場合は、別途届出が必要となります。交通事故等(第三者行為)による国民健康保険証や資格確認書等の使用をご覧ください。
• 70歳から74歳までの「現役並み3」と「一般」の区分の方は、限度額適用認定証は発行されません。マイナ保険証、資格確認書または高齢受給者証を医療機関等へ提示すれば、自己負担限度額までの支払いとなります。

入院時に利用する際の注意点

住民税非課税世帯の方には、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付し、入院時食事代の減額も受けられます。

外来での利用の際の注意点

1. 同一の医療機関等での合算で自己負担限度額を超える場合に限り適用されますので、複数の医療機関等での合算により自己負担限度額を超えても適用されません。
2. 柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は適用対象外になります。

3. 1つの薬局で複数の医療機関の処方箋がある場合は、同一の医療機関から発行された処方箋で調剤された費用についてのみ合算の対象になります。

自己負担限度額

「限度額適用認定証」の自己負担限度額(月額)

所得などに応じて自己負担限度額が異なります。忘れずに所得の申告をしましょう。

• 所得の未申告や転入により所得が確認できない場合、所得区分が70歳未満の方は「ア」、70歳以上の方は「一般」となります。
• 「該当4回目以降」の自己負担限度額について
  過去12か月以内に、国保で高額療養費の該当(限度額適用認定証を使用した場合を含む)が、世帯内で4回以上あった場合、「該当4回目以降」の自己負担限度額が適用されます。
  該当4回目以降も「該当3回目まで」の限度額で負担した場合は、その差額を高額療養費として支給します。支給対象となる世帯には診療月のおよそ3か月から4か月後に通知をお送りします。

70歳未満の方(表1)

区分	該当3回目まで	該当4回目以降
(ア) 算定基礎額 901万円超	252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント	140,100円
(イ) 算定基礎額 600万円超から901万円以下	167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント	93,000円
(ウ) 算定基礎額 210万円超から600万円以下	80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント	44,400円
(エ) 算定基礎額 210万円以下	57,600円	44,400円
(オ) 住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

「算定基礎額」とは総所得金額等から基礎控除額を引いた金額

「住民税非課税世帯」とは世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税の世帯の方

70歳から74歳までの方(表2)

区分		外来の限度額(個人ごと)	入院を含む場合の限度額 (世帯ごと)
現役並み3(注1) 課税所得690万円以上		252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1パーセント 該当4回目以降は140,100円	「外来の限度額」と同様
現役並み2 課税所得380万円以上690万円未満		167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1パーセント 該当4回目以降は93,000円	「外来の限度額」と同様
現役並み1 課税所得145万円以上380万円未満		80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1パーセント 該当4回目以降は44,400円	「外来の限度額」と同様
一般(注1)		18,000円(年間上限144,000円)(注2)	57,600円 該当4回目以降は 44,400円
低所得者2		8,000円	24,600円
低所得者1		8,000円	15,000円

• (注1)「現役並み3」と「一般」の区分の方は、限度額適用認定証は発行されません。マイナ保険証、資格確認書または高齢受給者証を医療機関等へ提示すれば、自己負担限度額までの支払いとなります。
• (注2)年間上限の対象となる期間は、毎年8月から翌年7月までの1年間になります。対象となる方には、後日通知します。

自己負担額の計算方法

• 月ごとの受診について計算
• 2つ以上の医療機関にかかった時は、別々に計算
• 同じ医療機関でも、歯科、外来、入院は別々に計算
• 入院時の食事や療養に係る負担額、差額ベッド代など保険診療外は対象外
• ジェネリック医薬品がある薬で、先発医薬品の処方を希望される場合の特別の料金など保険診療外は対象外
• 70歳から74歳までの方は、医療機関や歯科の区別なく合算
• 70歳未満の方は、21,000円以上の自己負担額が発生した医療機関の分のみ合算