交通事故等(第三者行為)による国民健康保険証や資格確認書等の使用

第三者行為によるケガの治療には届出が必要です

交通事故や傷害事件など、第三者の行為によるケガの治療に国民健康保険被保険者証、資格確認書等を使う場合は、必ず「第三者行為による傷病届」の提出をお願いします。

第三者の行為によるケガの治療は、加害者が医療費の全額を負担することが原則になりますが、加害者(損保会社)と話し合いがまとまらず、加害者(損保会社)がすぐに清算できないような場合には、第三者行為による届出を市に提出したうえ、国民健康保険で診療を受けることができます。この場合は、市が、加害者に代わって一旦立て替えて支払い、後日加害者(損保会社)へは、市から請求します。

また、自損事故の場合も、同様に届出が必要です。

届出書類

郵送または来庁により、ご提出ください。

ケガの影響などで提出が遅れる場合は、市にご相談ください。

第三者行為(交通事故や傷害事件等)の場合

(注意)交通事故証明書は、警察が交通事故があった事実を証明する書面のことです。自動車安全運転センター事務所で申請することができます。また、交通事故証明書が物件事故扱いの場合や交通事故証明書が発行できない場合は、人身事故証明書入手不能理由書の提出が必要となります。

人身事故証明書入手不能理由書(PDF：127KB)

自損事故の場合

自損事故届(PDF：85KB)

記入例

こんな場合も第三者行為に該当します

他人のペット(飼い犬など)によりケガをしたとき
外食や購入食品などで食中毒になったとき
ゴルフやスキーなどで他人の行為によりケガをしたとき
同乗している自動車が交通事故をしてケガをしたとき

注意点

すでに加害者から治療費が支払われている場合は、国民健康保険は使えません。
自転車による事故も、必ず届出をお願いします。
自損事故は第三者の行為ではありませんが、保険給付を受けるためには届出が必要です。

届出の根拠法令

国民健康保険法第64条
国民健康保険法施行規則第32条の6

次の場合は国民健康保険が使えません

雇用者が負担すべきもの、労災対象の事故
犯罪行為や故意による事故
飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故

過失割合による相殺

第三者の行為による医療費は、被害者に過失がない限り、加害者が全額負担することが原則です。被害者にも過失が認められたときは、その過失割合によって医療費の負担金額を計算します。

第三者行為の届出内容をもとに過失割合を判断しますので、届出の内容はできるだけ詳しく記入してください。

示談する前に

加害者との話し合いにより示談が成立すると、示談の内容が優先されるため、国民健康保険では医療機関に支払った医療費を加害者に請求できなくなることがあります。この場合は、被害者へ請求いたしますのでご注意ください。

なお、示談しようとするときは、事前に市へご連絡をいただくとともに、示談書に国民健康保険からの求償分を加害者が別途支払う旨の内容を盛り込むようにしてください。

また、示談が成立したときは、速やかに示談書の写しをご提出ください。