国民健康保険加入者の四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等にかかる療養費申請

医師の指示に基づき、四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣(スリーブ・ストッキングなど)を購入した場合には、療養費の請求ができます。郵送での申請も可能です。

(注)調布市の国民健康保険に加入している方が対象です。調布市の国民健康保険以外の健康保険に加入している場合は、加入している健康保険へお問い合わせください。

申請

申請時期

治療用装具購入日の翌日から2年以内
保険給付を受ける権利は2年を経過すると時効により消滅します。

必要書類

1. 国民健康保険療養費支給申請書(治療用装具)(PDF：164KB)・申請書記入見本（PDF：221KB）
2. 医師の装着指示書(原本)(装着部位・手術日等記載のもの)
3. 領収書(原本)(装着指示書発行日以降に購入したもの)
4. 被保険者記号番号が分かるもの(国民健康保険被保険者証または資格確認書等)
5. 世帯主の口座がわかるもの

(注1)医療証(マル乳・マル子・マル障等)をお持ちの方は、申請時にお申し出ください。郵送の場合は記入見本を参照し、1の申請書に〇を記入してください。

申請書郵送の宛て先

1に記入し、2・3を添付のうえ保険年金課まで送付してください。

4については、郵送の場合、不要です。

5については、1の申請書に世帯主の口座情報(金融機関、支店、口座名義人、番号)が記載されていれば不要です。

封筒に必ず切手を貼り、申請する方の住所と名前を記入してください。

182-8511　調布市小島町2丁目35番地1
調布市役所　保険年金課　給付係　療養費担当宛

支給

支給対象となる疾病

リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫(悪性黒色腫・乳腺をはじめとする腋窩部のリンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍・子宮悪性腫瘍・子宮附属器悪性腫瘍・前立腺悪性腫瘍及び膀胱をはじめとする泌尿器系の骨盤内リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍)

弾性着衣(ストッキング)の条件

着圧指示が30mmHg以上のもの
(注2)医師の特別な指示がある場合は20mmHg以上の着圧でも可

弾性包帯の条件

医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限る

支給額の上限

• 弾性ストッキング28,000円(片足用は25,000円)
• 弾性スリーブ16,000円
• 弾性グローブ15,000円
• 弾性包帯　上肢7,000円・下肢14,000円

(注3)購入に要した費用の範囲内
(注4)外部審査機関(東京都国民健康保険団体連合会)での審査があるため、申請から支給まで3か月ほどかかりますのでご了承ください。審査の結果、3か月以上かかる場合や、支給が認められない場合もあります。

支給回数

年に2回計4セットまで(1回の購入時2セットまで)

(注5)洗い替えを考慮して装着部位ごとに2着が限度となります。
(注6)前回の購入後6か月経過後に再度購入した場合も支給対象となります。(毎回同様の手続きが必要となります。)

関連リンク

国民健康保険加入者が一旦医療費を全額自己負担した場合の申請手続き