国民健康保険加入者の移送費にかかる療養費申請

負傷、疾病等により移動が困難であり、かつ、医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送された場合は、申請により療養費の支給が受けられる場合があります。申請は郵送でできます。

(注)調布市の国民健康保険に加入している方が対象です。調布市の国民健康保険以外の健康保険に加入している場合は、加入している健康保険へお問い合わせください。

申請

申請時期

移送された日の翌日から2年以内
保険給付を受ける権利は2年を経過すると時効により消滅します。

必要書類

1. 国民健康保険療養費支給申請書(移送費)(PDF：141KB)・申請書記入見本(PDF：236KB)
2. 移送を必要とする医師の意見書(PDF：65KB)(原本)
3. 領収書(原本)(移送の区間・距離・方法がわかるもの)
4. 世帯主・移送された方のマイナンバーがわかるもの(注1)
5. 被保険者記号番号が分かるもの(国民健康保険被保険者証または資格確認書等)
6. 世帯主の口座がわかるもの

• (注1)マイナンバーが分からなくても申請可できます。
• (注2)医療証(マル乳・マル子・マル障等)をお持ちの方は、申請時にお申し出ください。

申請書郵送の宛て先

1に記入し、2・3を添付のうえ保険年金課まで送付してください。

4と5については、郵送の場合、不要です。

6については、1の申請書に世帯主の口座情報(金融機関、支店、口座名義人、番号)が記載されていれば不要です。

封筒に必ず切手を貼り、申請する方の住所と名前を記入してください。

182-8511　調布市小島町2丁目35番地1
調布市役所　保険年金課　給付係　療養費担当宛

支給

支給要件

次の要件のいずれにも該当する場合に支給される

1. 移送により法に基づく適切な療養を受けたこと
2. 移送の原因である疾病又は負傷により移動をすることが著しく困難であったこと
3. 緊急その他やむを得なかったこと

(注3)通院など一時的、緊急的と認められないときは支給対象外です。

支給金額

最も経済的な通常の経路・方法により移送された場合の費用により算定した額の範囲内での実費

(注4)医師、看護師等付添人については、医学的管理が必要あったと医師が判断した場合に限り原則として一人までの交通費を算定できます。

支給時期

外部審査機関(東京都国民健康保険団体連合会)による審査があるため、申請から支給まで3か月かかります。審査の結果、3か月以上かかる場合や、支給が認められない場合もあります。

関連リンク

国民健康保険加入者が一旦医療費を全額自己負担した場合の申請手続き