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トップページ > 健康・医療・福祉 > 介護保険 > 事業所向け情報 > 介護保険 事故報告書(事業者用)

ページ番号:5636

掲載開始日:2024年1月15日更新日:2025年2月4日

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介護保険 事故報告書(事業者用)

介護保険 事故報告書

介護サービスや宿泊サービスの提供により事故が発生した場合の、事業者から市への報告様式です。

(注)下記のような緊急を要するものについては、事故報告書を提出する前に、電話等により迅速に1報の仮報告を行ってください。

  1. 死亡に至った事故
  2. 事業所のサービス提供等に重大な支障を伴うもの
  3. 原因が特定できていない事故、ケガ
  4. 金品着服、トラブル、犯罪等

提出方法

  1. 事故報告書の様式を下記の「事故報告書」をダウンロードして作成。
  2. 下記URLのLogoフォームに必要事項を入力し、1で作成したデータを添付して市へ提出してください。(注)Logoフォームについては、「このまますぐに申請する」を選択すれば、ログインせずに申請ができます。
    (注)令和7年1月より事故報告書の様式を一部修正しましたので、新しいものを御利用ください。

外部リンク

Logoフォーム(事故報告書提出用)(外部リンク)

ダウンロード

このページに関するお問い合わせ

調布市福祉健康部高齢者支援室 介護保険担当 

電話番号:042-481-7321・7504・7016

ファクス番号:042-481-7028